Assistenza domiciliare: un lavoro di squadra complesso
L’assistenza domiciliare è un “gioco di squadra” che coinvolge una rete multidisciplinare di competenze, tutte chiamate a collaborare per il benessere della persona assistita. Non è mai frutto del lavoro di un singolo professionista, per quanto ogni figura sia preziosa a suo modo. Scendono in campo:
- Caregiver familiari, parte integrante del percorso, senza i quali la continuità dell’assistenza sarebbe impossibile.
- Medici che definiscono i piani di cura e monitorano l’andamento clinico.
- Infermieri che si occupano di terapie, medicazioni e controllo quotidiano dei parametri.
- Fisioterapisti e terapisti della riabilitazione impegnati nel recupero funzionale e nel mantenimento dell’autonomia.
- Operatori socio-sanitari (OSS) che garantiscono supporto concreto nelle attività di vita quotidiana.
- Psicologi e assistenti sociali che offrono sostegno emotivo e accompagnano il paziente e la famiglia nei momenti di maggiore fragilità.
Il valore dell’assistenza domiciliare sta proprio nella sinergia di queste figure, che insieme riescono a garantire:
- una visione olistica, capace di abbracciare gli aspetti clinici e psico-sociali;
- una specializzazione distribuita, dove ogni professionista porta competenze complementari nel quadro delle cure domiciliari.
- un coordinamento costante, necessario per condividere informazioni aggiornate e definire strategie comuni;
- il coinvolgimento attivo delle famiglie, che diventano parte del percorso di cura;
- un sostegno reciproco tra operatori, che consente di affrontare con più forza anche situazioni delicate come la cronicità o le cure palliative.
In questo intreccio di ruoli, il lavoro in team non è solo un requisito organizzativo, ma la condizione indispensabile per garantire qualità, continuità e umanità alle cure domiciliari. Servono sistemi funzionali per migliorare l’efficacia delle cure a domicilio e soprattutto la qualità del tempo a disposizione del paziente.
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Le sfide organizzative dell’assistenza a domicilio
Coordinare un’équipe multidisciplinare nell’assistenza domiciliare significa affrontare una serie di difficoltà quotidiane che vanno ben oltre la semplice pianificazione dei turni. Ogni figura professionale ha orari, priorità cliniche e vincoli contrattuali differenti, e spesso i pazienti necessitano di cure in tempi precisi e non procrastinabili.
Tutti i giorni si affacciano quindi delle criticità che riguardano:
Pianificazione di agende e turni
Incastrare visite e interventi a domicilio richiede una pianificazione millimetrica.
Un esempio concreto: un infermiere deve recarsi a casa di un paziente per una terapia endovenosa entro una fascia oraria specifica, mentre lo stesso paziente ha in programma anche una seduta di fisioterapia. Se i due professionisti non si coordinano, il rischio è di sovrapporre le prestazioni o di costringere la famiglia a gestire tempi di attesa scomodi.
Passaggio di informazioni
Ogni figura deve avere accesso a dati aggiornati, evitando duplicazioni o vuoti informativi.
La complessità aumenta quando più operatori seguono lo stesso paziente. Un OSS, ad esempio, rileva un peggioramento delle condizioni del paziente e lo comunica verbalmente al familiare, ma l’informazione non arriva tempestivamente all’infermiere di riferimento. Il risultato? Una frammentazione delle informazioni che può rallentare l’intervento clinico e compromettere la qualità dell’assistenza.
Continuità delle cure e gestione delle sostituzioni
I servizi di assistenza non possono interrompersi a causa delle assenze del personale
Le assenze impreviste rappresentano un altro “tasto dolente”: un fisioterapista in malattia deve essere sostituito, ma non sempre è immediato riallocare un collega con competenze e disponibilità compatibili. Questo comporta riprogrammazioni a catena che, se non gestite rapidamente, rischiano di lasciare scoperti i pazienti più fragili.
Comunicazione con le famiglie
Lo scambio di informazioni con il caregiver è un elemento importante nel processo di cura
Spesso i caregiver sono i primi a notare cambiamenti nello stato del paziente, spesso però non dispongono di un canale strutturato per condividere queste osservazioni con l’équipe. Ciò può tradursi in ritardi nell’adeguamento del piano di cura e in una percezione di scarsa attenzione da parte del servizio.
La gestione organizzativa dell’assistenza domiciliare è come un “mosaico di interventi” che deve combinarsi alla perfezione. Senza strumenti digitali dedicati, l’onere ricade su telefonate, fogli excel e comunicazioni frammentarie, con il rischio di generare disservizi e stress per pazienti, operatori e famiglie.
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Gli aspetti normativi e funzionali da rispettare nelle cure domiciliari
Oltre all’organizzazione interna, chi eroga cure domiciliari deve fare i conti con un quadro normativo puntuale e stringente che regola:
- Tracciabilità delle prestazioni: ogni accesso deve essere registrato e documentato.
- Rendicontazione alle ASL e alle Regioni: requisito indispensabile per l’accreditamento.
- Tutela delle responsabilità professionali: garantire che ogni operatore lavori in un perimetro chiaro e verificabile.
- Monitoraggio della qualità: rispetto degli indicatori di efficacia e dell’appropriatezza delle cure.
Ne parliamo con Giada Ghiringhelli la nostra esperta di Customer Care in Netpolaris che ci aiuta a chiarire gli aspetti normativi portanti nell’ambito dell’assistenza a domicilio.
01 Quali sono le basi legislative che disciplinano i servizi di assistenza domiciliare?
L’assistenza domiciliare è un ambito regolato in modo molto preciso. In Lombardia, la cornice normativa è definita da diverse Delibere di Giunta Regionale (DGR) che specificano criteri, requisiti organizzativi e standard di erogazione del servizio.
Tra le più rilevanti:
- DGR 6867/2022 – Cure Domiciliari (CDOM)
È la norma di riferimento per l’assistenza domiciliare in Lombardia. Definisce il modello organizzativo, i livelli di intensità delle cure, la presa in carico del paziente e il ruolo del Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta come figura di raccordo. Introduce inoltre l’obbligo di tracciabilità digitale degli accessi e la formalizzazione dei piani assistenziali individuali (PAI). - DGR 7769/2018 – RSA Aperta
Riguarda i servizi di supporto domiciliare offerti dalle RSA accreditate a persone anziane non autosufficienti. L’obiettivo è prevenire l’istituzionalizzazione offrendo interventi di natura socio-sanitaria direttamente a casa, come fisioterapia, supporto nella gestione dell’igiene personale o stimolazione cognitiva. La norma stabilisce requisiti di accreditamento, tipologia di prestazioni e modalità di rendicontazione. - DGR 5918/2016 – UCPDOM (Unità di Cure Palliative Domiciliari)
Rappresenta il riferimento per le cure palliative erogate al domicilio, integrando la rete regionale di cure palliative. La delibera stabilisce i criteri per l’attivazione dei percorsi, i requisiti delle équipe multidisciplinari e le modalità di coordinamento con le strutture ospedaliere e territoriali.
Queste tre delibere, insieme, disegnano l’architettura delle cure domiciliari in Lombardia, specificando ruoli, procedure e standard di qualità per ciascun servizio: CDOM, RSA Aperta e UCPDOM.
02 Quali sono i flussi informativi obbligatori da compilare?
I flussi informativi sono i canali ufficiali attraverso cui gli enti comunicano i dati delle prestazioni erogate alla Regione o al Ministero della Salute.
A livello nazionale esiste il SIAD (Sistema Informativo per l’Assistenza Domiciliare), ma sono poi le singole Regioni a definire quali flussi adottare, con che frequenza e secondo quali modalità.
In Lombardia, ad esempio:
- CDOM: utilizza i flussi SIAD e FE4, che tracciano rispettivamente le attività assistenziali e i flussi economici associati;
- RSA Aperta: prevede i flussi dedicati RSA Aperta, specifici per i servizi domiciliari offerti dalle strutture residenziali;
- UCPDOM: si serve dei flussi CP (Cure Palliative), mirati al monitoraggio delle attività palliative sul territorio.
Questi strumenti assicurano trasparenza, controllo e uniformità dei dati a livello regionale, permettendo la valutazione dell’efficacia e della sostenibilità del sistema.
03 Il rispetto di questi obblighi informativi cosa permette di valutare?
Attraverso i flussi informativi, la Regione può analizzare nel dettaglio:
- il servizio effettivamente erogato, cioè quante prestazioni sono state svolte, da quali professionisti e con quale frequenza;
- le caratteristiche dei pazienti e dei percorsi di cura, con dati su diagnosi, bisogni assistenziali, bisogni e obiettivi terapeutici, valutazione del grado di dipendenza;
- la valorizzazione economica delle attività, ovvero la quota che la Regione riconosce agli enti per i servizi prestati.
È importante ricordare che CDOM, RSA Aperta e UCPDOM sono servizi gratuiti per i pazienti: la rendicontazione precisa e tracciata consente alla Regione di calcolare correttamente i rimborsi agli enti erogatori, garantendo al tempo stesso equità e qualità nel sistema.
04 Come si coniuga il rispetto della privacy con il tracciamento dei dati delle prestazioni e degli operatori?
La tracciabilità dei dati non è in contrasto con la privacy, purché venga gestita secondo le norme previste dal GDPR e dalle delibere regionali.
I dati vengono condivisi solo con i soggetti autorizzati e necessari alla presa in carico del paziente: lo stesso paziente, il Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta (come previsto dalla DGR 6867/2022 per le CDOM) e gli operatori dell’ente di cure domiciliari, con i quali il paziente sottoscrive il consenso informato.
In questo modo si garantisce la continuità delle cure e al tempo stesso la tutela della riservatezza dei dati sensibili, che restano accessibili solo per finalità assistenziali.
05 Chi è responsabile del coordinamento delle diverse figure professionali nell’assistenza domiciliare?
Il coordinamento può essere affidato a diverse figure, in base alla tipologia di servizio e all’organizzazione dell’ente.
Di solito la responsabilità è condivisa tra una figura amministrativa o di segreteria, che cura la parte gestionale, e un infermiere coordinatore, che gestisce il team operativo sul territorio.
In alcuni contesti – come nei progetti di RSA Aperta – il coordinamento può essere svolto anche da un assistente sociale, in quanto figura ponte tra la dimensione sanitaria e quella socio-relazionale.
In ogni caso, l’obiettivo resta lo stesso: garantire un lavoro di squadra coeso, efficiente e centrato sui bisogni della persona assistita.
Leggi l’esperienza di Emanuel: da coordinatore a innovatore
06 Come si assicura la continuità delle cure quando più professionisti, con orari e disponibilità diverse, operano sullo stesso paziente?
La chiave è una pianificazione intelligente e condivisa.
Ogni operatore – medico, infermiere, fisioterapista, OSS – deve avere accesso a un calendario coordinato che riporti disponibilità, appuntamenti e assenze.
Un software gestionale specifico, come b.ADI di Netpolaris, permette di registrare in tempo reale le variazioni, evitare sovrapposizioni e sostituire rapidamente gli operatori assenti.
Questo non solo assicura continuità assistenziale, ma riduce il rischio di disservizi e stress organizzativo, migliorando la qualità percepita dal paziente e dalla famiglia.
Perché la tecnologia è una risorsa decisiva nell’ADI
La trasformazione digitale sta cambiando radicalmente il modo di gestire l’assistenza domiciliare. Un software dedicato consente di:
- Centralizzare le informazioni in un’unica piattaforma accessibile in tempo reale.
- Coordinare agende e turni con aggiornamenti immediati e senza sovrapposizioni.
- Snellire la comunicazione tra professionisti e con le famiglie
- Automatizzare la rendicontazione, riducendo i margini di errore e velocizzando la parte burocratica.
- Garantire la conformità normativa, assicurando la tracciabilità degli interventi.
Non dimentichiamo che le normative regionali e nazionali stabiliscono regole e scadenze per la trasmissione dei flussi. Dotarsi quindi di un software in grado di comunicare con i sistemi informativi regionali per la produzione automatica di questi “tracciati” è sicuramente un valore aggiunto.
b.ADI: la risposta di Netpolaris
Per affrontare in modo concreto queste sfide, Netpolaris ha sviluppato b.ADI, il software pensato specificamente per la gestione dell’assistenza domiciliare. Con b.ADI è possibile:
- Pianificare e monitorare in modo integrato l’attività di tutti i professionisti coinvolti.
- Avere sempre dati aggiornati e condivisi, riducendo i tempi di coordinamento.
- Rendicontare facilmente le prestazioni verso gli enti, rispettando i requisiti regionali.
- Offrire maggiore trasparenza e continuità alle famiglie dei pazienti.
Il risultato è un’organizzazione più fluida, con operatori che possono dedicare più tempo alla cura e meno alle incombenze gestionali.
E la gestione amministrativa del personale coinvolto?
L’assistenza domiciliare è una macchina che per funzionare ha bisogno che vengano amministrati anche questi aspetti di “backoffice”.
Il software b.ADI offre funzionalità che vanno ben oltre la gestione clinica e operativa: include strumenti molto utili anche per la parte amministrativa relativa al personale coinvolto nel servizio domiciliare.
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Funzionalità amministrative chiave integrate in b.ADI:
- Gestione amministrativa centralizzata
Il sistema è in grado di integrare dati non solo sanitari, ma anche amministrativi come ricoveri, servizi esterni alla persona e assenze. - Integrazione con sistemi di contabilità
b.ADI “si può integrare con vari sistemi di contabilità”, favorendo l’allineamento con il software amministrativo in uso presso l’ente. - Gestione di incarichi e carichi di lavoro
L’agenda condivisa consente di pianificare a livello giornaliero, settimanale e mensile gli interventi a domicilio, visualizzando le disponibilità, i turni, le assenze e permettendo la sostituzione del personale in tempo reale. - Ruoli, permessi e workflow multiruolo
Il sistema supporta una gestione multi-utente e multi-ruolo, con permessi strutturati in base al profilo dell’operatore. - Business Intelligence sulla produttività
Il software raccoglie un vasto numero di dati (interventi, accessi, tempi) utili per generare report e statistiche personalizzabili, aumentando la visibilità sul lavoro svolto e aiutando nella pianificazione delle risorse. - Supporto al calcolo della remunerazione indiretta
Sebbene b.ADI non calcoli direttamente i compensi, monitora il numero di accessi eseguiti da ciascun operatore, offrendo i dati essenziali perché l’ente calcoli autonomamente la remunerazione. - Previsione dei ricavi
Si possono avere dei report per stimare i costi/ricavi. Nello specifico: il sistema offre una stima della remunerazione della Regione Lombardia attraverso i flussi FE4, RSA Aperta e CP, relativo agli accessi eseguiti nel periodo di riferimento — utile per orientarsi sul fronte economico.
b.ADI favorisce la fluidità organizzativa delle cure a domicilio con conseguenti miglioramenti sulla qualità delle prestazioni erogate. Diventa un alleato strategico per l’amministrazione e la direzione dei servizi, riducendo burocrazia e aumentando la trasparenza gestionale.
Conclusione: coordina i professionisti ADI e lascia spazio alle cure!
Abbiamo visto come coordinare un’équipe multidisciplinare in ADI sia una sfida complessa che coinvolge aspetti organizzativi, normativi e relazionali. Senza strumenti adeguati, si corre il rischio di disperdere energie preziose in attività burocratiche, a scapito della qualità delle cure.
Un software come b.ADI di Netpolaris trasforma questa complessità in un processo chiaro, tracciato e semplice da gestire, permettendo a ogni professionista di fare al meglio ciò che conta davvero: prendersi cura delle persone.
Per noi è da sempre l’obiettivo principale!
